Киста яичников

Кисты яичников относятся к наиболее распространенным доброкачественным новообразованиям женской репродуктивной системы. По данным медицинской статистики, они выявляются более чем у 30% женщин детородного возраста. Несмотря на доброкачественный характер, кисты нередко являются причиной нарушений менструально-овариального цикла, болевого синдрома, бесплодия и других осложнений.

В данной статье представлена подробная информация о видах, причинах, диагностике и тактике лечения кист яичников.

Распространенность

Кисты яичников являются одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, их распространенность варьирует в зависимости от возраста:

• В репродуктивном периоде кисты обнаруживают более чем у 30% женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 30-40 лет.
• В подростковом возрасте (14-18 лет) частота выявления кист составляет 5-8%. Обычно это функциональные или врожденные формы, связанные с гормональной перестройкой организма.
• У женщин старше 45 лет в перименопаузальном и постменопаузальном периоде кисты диагностируют значительно реже – лишь в 3-7% случаев.

Таким образом, наибольшая распространенность кист яичников отмечается в период половой зрелости, что обусловлено особенностями функционирования репродуктивной системы. В то же время, выявляемость кист в менопаузе не столь низка, что требует онкологической настороженности.

Причины

Основными причинами, предрасполагающими к возникновению кист яичников, являются:

• Гормональные нарушения.
• Избыток или дефицит женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов) нарушает процесс созревания фолликулов в яичниках, приводя к образованию патологических полостей. Чаще кисты возникают на фоне гиперэстрогении с недостатком прогестерона.
• Хронический воспалительный процесс в органах малого таза.
• Воспаление может распространяться с матки или маточных труб на яичники (сальпингооофорит), что способствует формированию кист в яичниках.
• Эндокринные заболевания.
• Нарушение функции эндокринных желез (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) влияют на регуляцию деятельности яичников, вызывая развитие кист.
• Наследственная предрасположенность.
• Врожденные особенности гормонального статуса и обменных процессов в яичниках повышают риск формирования кист у некоторых женщин. Поликистоз яичников имеет генетическую природу в 50% случаев.
• Оперативные вмешательства на органах малого таза (аборты, выскабливания и др.).
• Хирургическая травма, рубцовые изменения, спаечный процесс создают предпосылки для развития кист яичников в послеоперационном периоде.
• Нерациональный прием гормональных препаратов (оральная контрацепция, препараты для лечения бесплодия).

Как видим основными причинами кист являются гормональные расстройства на фоне хронической гинекологической патологии и эндокринных заболеваний. Значимую роль играет наследственная предрасположенность.

Классификация

В зависимости от патогенеза выделяют следующие основные виды кистозных новообразований яичников:

1. Функциональные (фолликулярные и лютеиновые) кисты

Возникают в результате нарушения процессов фолликулогенеза и лютеинизации в яичниках под влиянием измененного гормонального фона. Чаще развиваются у женщин с нерегулярным менструальным циклом, при гормональных расстройствах (дисбаланс половых гормонов). Отличает небольшие размеры (до 6-8 см), связь с менструальным циклом и способность к самопроизвольной регрессии.

2.  Эндометриоидные кисты яичников

Формируются из эктопированных очагов ткани эндометрия, локализующихся в яичниках или на их поверхности. Характеризуются накоплением в полости кисты старой крови – отсюда название «шоколадные» кисты. Развиваются при эндометриозе, их размер обычно не превышает 6-8 см.

3. Дермоидные (зрелые цистаденомы)

Врожденные новообразования, происходящие из первичных зачатков – дермоидов. Состоят из различных зрелых и незрелых тканей (волосы, зубы, хрящи, жировая, нервная и другие ткани). Размер дермоидных кист может варьировать от едва заметных до гигантских (20-30 см).

4. Истинные серозные и муцинозные кисты

Обладают собственной выстилкой из эпителия и активно вырабатывают жидкое или вязкое содержимое.  Отличаются быстрым ростом (в среднем до 10-15 см) и склонностью к злокачественной трансформации

5. Параовариальные кисты

Развиваются из остатков эмбриональных протоков (параоварий) в области брыжейки и связок яичника. Рост и содержимое не зависят от менструального цикла. Достигают 10-15 см и более.

6. Кисты при синдроме поликистоза яичников (СПКЯ)

Характеризуются наличием множественных мелких (до 1 см) кист по периферии яичника. Обусловлены нарушением процессов фолликулогенеза вследствие гормональных расстройств при синдроме поликистоза.

Таким образом, по патогенезу и морфологическим признакам выделяют функциональные,  эндометриоидные, врожденные, истинные и параовариальные кисты яичников. Кистозные образования играют ведущую роль в клинической картине синдрома поликистоза яичников.

Клинические проявления

Особенности течения кист яичников зависят от их вида и размеров.  В большинстве случаев неосложненные кисты протекают бессимптомно и выявляются случайно при профилактических осмотрах. По мере увеличения размера кист или развития осложнений появляются следующие характерные симптомы:

• Тянущие, ноющие боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией, при физической нагрузке и половом акте.
• Нарушения менструально-овариального цикла: обильные, затяжные, болезненные менструации; межменструальные кровянистые выделения.
• Симптомы раздражения и сдавления мочевого пузыря и кишечника – учащенное болезненное мочеиспускание, запоры, метеоризм.
• Положительный симптом Бимана (усиление боли при пальпации в области кисты).
• Увеличение или асимметрия живота, обусловленные большими размерами кистозного образования.
• Ощущение тяжести, давления, распирания внизу живота.

Узи

Киста яичника при ультразвуковом исследовании визуализируется как четко очерченное овальное или округлое образование с ровными контурами и однородным содержимым. При отсутствии воспаления или патологических включений капсула и содержимое обычно выглядят прозрачными, либо с взвесями гипоэхогенных включений.

Нормальная ткань яичника характеризуется гранулярной эхоструктурой с наличием анэхогенных участков – фолликулов. В отличие от кисты, паренхима яичника обычно окружает полостное образование снаружи или с одной из сторон.

Наличие четко отграниченной анэхогенной полости с жидким однородным содержимым является характерным ультразвуковым признаком кисты яичника.

Диагностика

С целью подтверждения или исключения диагноза «киста яичника» и определения обоснованной тактики лечения применяются следующие методы исследования:

• Гинекологический осмотр с бимануальной пальпацией. Позволяет определить локализацию, объем новообразования, его подвижность, болезненность. Выявляет кисты более 5 см в диаметре.
• Анализ крови на опухолевые маркеры и гормоны (СА-125, ингибин Б, эстрадиол, тестостерон, АМГ). При повышении онкомаркеров может указывать на озлокачествление кисты или другой онкопроцесс. Анализы на гормоны дают представление о функциональной активности яичника.
• УЗИ малого таза позволяет обнаружить кисты менее 2 см в диаметре и провести их дифференциацию с другими образованиями.
• КТ и МРТ органов малого таза показаны при больших кистах для определения их взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами.
• Диагностическая лапароскопия позволяет точно определить локализацию и характеристики образования, выполнить биопсию для цитологии.
• Гистологическое, иммуногистохимическое и флюоресцентное исследование тканей кисты. Позволяет установить природу, происхождение, степень злокачественности кистозного новообразования.

Гинеколог при выборе методов обследования учитывает локализацию, размер, характер подвижности новообразования и показатели клинического состояния пациентки. Только при правильной диагностике и оценке степени опасности кисты может быть подобрано адекватное лечение.

Консервативная терапия

Консервативная терапия кист яичника применяется при функциональных кистах, небольших размерах (до 5 см), у пациенток старше 45 лет (в пери- и постменопаузе), при отсутствии подозрений на онкологический процесс. Основные принципы консервативного лечения:

• Выжидательная тактика. При впервые выявленных кистах до 3 см рекомендуется наблюдение в течение 3 менструальных циклов с контрольными исследованиями (УЗИ) каждые 4-6 недель для оценки тенденций изменения кисты. Функциональные кисты способны к самостоятельной регрессии в 40-60% случаев. Увеличение размеров кисты яичника является показанием для хирургического вмешательства.
• Оральные контрацептивы комбинированного состава позволяют подавить овуляцию и нормализовать гормональный фон, способствуя регрессии кисты яичника. КОК обычно назначаются на 3-6 месяцев с повторным контролем каждые 3 месяца.
• Медикаментозная терапия включает анальгетики и спазмолитики при болевом синдроме, антибактериальную терапию при подозрении на присоединение инфекции, витамины, минеральные комплексы, фитоэстрогены для улучшения энергетического обмена в яичниках.
• Физиотерапия (магнитотерапия, лазеро-, электрофорез лекарственных средств и др.), санаторно-курортное лечение способствует улучшению кровообращения и трофики в яичниках, стимулирует процессы рассасывания кисты яичника. Курс 10-12 процедур.

Консервативное лечение следует начинать незамедлительно после выявления кисты для ускорения регрессии патологического образования и профилактики его роста. При отсутствии эффекта или при наличии показаний пациентка направляется на оперативное лечение.

Хирургическое лечение

На сегодня, оптимальным методом удаления кист яичника является лапароскопическая операция. Лапароскопия отличается высокой эффективностью, минимальной травматичностью и благоприятным послеоперационным периодом. Заключается в микроинвазивном (через 3-4 маленьких надреза 2 мм) удалении кистозного новообразования под визуальным контролем на экране лапароскопа.

Основные этапы лапароскопического иссечения:

• Под анестезией производят микронадрезы передней брюшной стенки для введения оптики и манипуляторов.
• Лапароскопом осматривается состояние органов малого таза, уточняются показания к операции, выявляются сопутствующие патологии и контрапоказания к выполнению лапароскопии.
• Образование захватывают, отграничивают, отделяют от окружающих структур, иммобилизуют (при помощи специальных инструментов).
• Проводится пункция стенки опухоли с аспирацией содержимого, затем вскрывают капсулу кисты.
• Выделяется и обнажается капсула кисты, которую полностью иссекают ножницами.
• Обработка ложа кисты методами коагуляции или аппликации гемостатических средств для остановки кровотечения.
• Удаление материала через троакар для предотвращения контаминации брюшной полости.
• Закрытие операционных доступов.

Таким образом, киста при лапароскопии полностью удаляется через небольшие проколы передней брюшной стенки, при сохранении неповрежденной ткани яичника.

Виды оперативного лечения:

• Цистэктомия – вылущивание капсулы кисты с сохранением максимально возможного объема яичниковой ткани.
• Резекция яичника – иссечение участка ткани яичника вместе с кистозным образованием.
• Сальпинго(оофор)эктомия – удаление маточной трубы и яичника на стороне кисты.
• Аднексэктомия – одностороннее удаление всего придатка матки (маточной трубы, яичника, связочного аппарата).
• Овариэктомия – удаление только яичника, на котором локализуется киста.
• Тотальная гистерэктомия с придатками – удаление матки вместе с обоими придатками, применяется при рецидивирующих кистах в менопаузе.

Доступом выбора в подавляющем большинстве случаев является лапароскопия. Более обширные полостные операции применяются при запущенных случаях, высоком риске онкологического процесса и осложненном течении.

Восстановление функции яичников после операции

Удаление небольших одиночных кист, резекции яичника объемом менее 30% обычно не приводят к значимым функциональным расстройствам. После вмешательств с большей потерей яичниковой ткани наблюдается снижение овариального резерва, ускоренное наступление менопаузы, может развиваться бесплодие. Для предотвращения этих осложнений назначаются:

• Заместительная гормонотерапия (комбинированные оральные контрацептивы) для восполнения дефицита женских половых гормонов.
• Витаминотерапия, фитопрепараты для профилактики возрастных изменений в яичниках.
• При выраженном снижении овариального резерва возможно проведение лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, удаление кист хирургическим путем обычно при правильном послеоперационном лечении не ведет к необратимой потере функции яичников.

Профилактика

Для снижения рисков рецидива кист и их перерождения в злокачественные формы рекомендуется:

• Ежегодное профилактическое обследование у гинеколога с УЗИ органов малого таза.
• Соблюдение принципов здорового образа жизни.
• Нормализация гормонального фона (лечение сахарного диабета, гипотиреоза и др. гормональных расстройств).
• Отказ от курения и приема алкогольных напитков.
• Поддержание оптимальной массы тела, исключение ожирения.
• Рациональный прием оральных гормональных контрацептивов.

При своевременном выявлении небольших кист возможно их консервативное лечение и полное выздоровление без удаления яичниковой ткани. Профилактические меры помогают снизить риск развития рецидивов кист и сохранить репродуктивный и гормональный потенциал яичников.

Источники:

1. Акушерство и гинекология. В 2 томах. Том 2. Гинекология | Натан Лорен, ДеЧерни Алан Х.

2. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов

3. УЗИ в акушерстве и гинекологии. 360 иллюстраций | Рейтер Карен Л.

4. Клиническая лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии : руководство для врачей / Ф. К. Тетелютина, 2024. 96 с. | Копысова А. Д.

5.  Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Том 2. Гинекология | Мерц Эберхард

6. Савельева Г. М. , В. Г. Бреусенко «Гинекология : учебник.- 4-е изд перераб и доп

7. Каприн А. Д., Рожкова Н. И. Маммология: национальное руководство. М., 2016.

8. Эндоскопия в сестринском деле. Акушерство, гинекология, оториноларингология. Учебник + Приложение | Короткевич Алексей Григорьевич

Автор: Петрашко Татьяна Николаевна, акушер-гинеколог