Фиброзно-кистозная мастопатия: разбираемся в симптомах и методах лечения

Фиброзно-кистозная мастопатия: разбираемся в симптомах и методах лечения

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) является одной из наиболее актуальных проблем современной маммологии. Этим доброкачественным заболеванием молочных желез, обусловленным гормональным дисбалансом, страдают от 30 до 60% женщин репродуктивного возраста.

Несмотря на доброкачественное течение, ФКМ значительно ухудшает качество жизни женщин, является фактором риска рака молочной железы и нередко рецидивирует при отсутствии адекватного лечения.

В данной статье подробно рассмотрены все аспекты этой распространенной патологии – этиология и патогенез, классификация, клинические проявления, методы диагностики, возможные осложнения, показания и принципы терапии. Особое внимание уделено современным подходам к консервативному и хирургическому лечению, а также профилактике рецидивов ФКМ.

 

Определение ФКМ

 

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) представляет собой широко распространенное доброкачественное заболевание молочных желез, характеризующееся пролиферацией и последующей инволюцией тканей.

 

Патологический процесс при ФКМ включает в себя разрастание соединительной ткани с формированием фиброзных узлов и кист различных размеров, выстланных эпителием и заполненных жидкостью.

 

Классификация ФКМ

 

Различают следующие формы фиброзно-кистозной мастопатии:

 

  1. По морфологическому признаку:
  • Фиброзная форма ФКМ характеризуется преимущественным разрастанием соединительной ткани с формированием плотных фиброзных узлов и тяжей. При этой форме отмечается увеличение числа фибробластов и коллагеновых волокон, вследствие чего ткань молочной железы становится более плотной и менее эластичной. Фиброзные изменения могут носить как очаговый, так и диффузный характер. Гистологически определяется выраженный склероз стромы с разрастанием коллагеновых волокон. Клинически фиброзная ФКМ проявляется плотными, четко отграниченными, безболезненными узлами в ткани молочной железы.
  • Кистозная форма ФКМ характеризуется преобладанием кистозного компонента с наличием жидкостных полостей различного диаметра, выстланных эпителием. Кисты имеют эластичную консистенцию, гладкую поверхность, овальную или округлую форму. Размер кист колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они могут быть одиночными или множественными. При пункции кист получают тягучую прозрачную или светло-желтую жидкость. Морфологически стенки кист выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием. Клинически кистозная форма ФКМ проявляется эластичными безболезненными образованиями в молочных железах.
  • Смешанная форма ФКМ представляет собой сочетание фиброзного и кистозного компонента в различных соотношениях. При этой форме одновременно определяются и плотные фиброзные узлы, и кисты с жидким или вязким содержимым. Соотношение фиброза и кистозных полостей может варьировать у разных пациентов. Морфологически выявляются признаки и фиброза стромы, и кист с эпителиальной выстилкой. Таким образом, смешанная ФКМ объединяет черты двух основных морфологических вариантов.

 

  1. По распространенности патологического процесса:

 

  • Очаговая (узловая) форма ФКМ характеризуется наличием ограниченных участков поражения в виде отдельных плотных фиброзных узлов или кист диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см. При очаговой форме патологически измененные зоны чередуются с неизмененными участками ткани молочной железы. Количество очагов может варьироваться от единичных до множественных. Располагаются они обычно в глубоких отделах ткани, непосредственно под ареолой или по ходу млечных протоков. Пальпаторно определяются плотные безболезненные узелки или эластичные образования.
  • При диффузной форме ФКМ патологический процесс захватывает всю ткань молочной железы или значительную ее часть. Отмечается диффузное увеличение плотности ткани, появление множественных мелких фиброзных узелков или мелких кист, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Пальпаторно определяется диффузное уплотнение ткани с бугристостью или зернистостью, грудь может увеличиваться в размерах, становится отечной и болезненной перед менструацией. При обострениях наблюдается выраженная предменструальная масталгия.
  • При смешанной форме ФКМ по распространенности сочетаются как очаговые узловые изменения, так и диффузное поражение ткани молочной железы. Количество и соотношение очаговых и диффузных патологических изменений может варьировать у разных пациенток. Клинически смешанная форма проявляется сочетанием симптомов узловой и диффузной ФКМ.
  1. По выраженности клеточной пролиферации:

 

  • Пролиферативная ФКМ характеризуется выраженной клеточной пролиферацией и гиперплазией тканевых элементов. Отмечается активное деление и рост железистых клеток и фибробластов, что клинически проявляется увеличением количества и размеров фиброзных узлов и кист. При цитологическом исследовании выявляется значительное число двуядерных клеток, клеток в митозе, полиморфизм клеточных элементов. Иммуногистохимически определяется повышенная экспрессия маркеров пролиферации (Ki-67).
  • К пролиферативным формам ФКМ относят аденоз, фиброаденому, внутрипротоковую папиллому и некоторые другие варианты. Для них характерна высокая скорость роста, клинически это проявляется быстрым увеличением размеров узловых образований, их множественностью, появлением новых очагов. Такие формы ФКМ требуют тщательного морфологического и иммуногистохимического исследования для своевременного выявления признаков злокачественного перерождения.
  • При непролиферативной ФКМ отмечается умеренная пролиферация клеточных элементов без выраженной митотической активности. Преобладают процессы фиброза и склероза, образование небольших по размеру фиброзных узлов и кист. Такие формы ФКМ характеризуются медленным ростом и относительно благоприятным прогнозом. Однако динамическое наблюдение необходимо для своевременного выявления прогрессирования заболевания.

 

Этиология и патогенез

 

Развитие ФКМ связано с длительным влиянием избытка эстрогенов на фоне недостаточности прогестерона, что приводит к нарушению регуляции пролиферативных процессов в тканях молочной железы.

Гиперплазия протоков и долек за счет повышенной эстрогенной стимуляции

Избыток эстрогенов (эстрадиола) на фоне дефицита прогестерона приводит к чрезмерной стимуляции пролиферации тканевых элементов молочной железы. Прежде всего страдает эпителий млечных протоков и альвеол, выстилающих железистые дольки. Под влиянием эстрогенов активизируется деление клеток эпителия с разрастанием извитых млечных протоков. Усиленно размножаются миоэпителиальные клетки, выстилающие протоки изнутри. В результате просветы протоков сужаются, на их стенках формируются микроскопические выросты и разрастания. Кроме того, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток альвеол, продуцирующих молоко. Это приводит к увеличению числа и размеров железистых долек. 

Морфологически определяется выраженный аденоз с гиперплазией концевых отделов молочной железы. Клинически гиперплазия проявляется уплотнениями, соответствующими увеличенным долькам, и усилением секреции (выделения из сосков).

Фиброз стромы вследствие избыточного разрастания соединительной ткани

Наряду с гиперплазией железистого компонента, при ФКМ происходит пролиферация соединительнотканных элементов стромы. Повышенный уровень эстрогенов приводит к активации фибробластов с накоплением ими коллагеновых и эластических волокон вокруг протоков и долек. Возрастает число капилляров, питающих разрастающуюся строму. В результате этого ткань молочной железы инфильтрируется коллагеновыми волокнами, становится более плотной и менее эластичной.

При выраженном фиброзе определяются спаивание и облитерация млечных ходов, замещение железистых структур рубцовой фиброзной тканью. Это клинически проявляется стойкими плотными фиброзными узлами, тяжами в молочных железах, которые пальпируются как плотные, четко отграниченные, безболезненные уплотнения.

Образование кист из-за закупорки протоков с последующим скоплением секрета

В результате пролиферативных изменений в протоках и их частичной облитерации развивается застой секрета с формированием ретенционных кист. При сдавлении просвета протока эпителиальными разрастаниями происходит накопление выделяемого альвеолами секрета. Со временем это приводит к растяжению стенки протока с образованием кистозной полости.

Кисты при ФКМ имеют округлую или овальную форму, их размер варьирует от нескольких мм до несколько см. Стенки кист покрыты кубическим или цилиндрическим эпителием, выстланы фиброзной тканью, снаружи окружены соединительной тканью. При пункции кист получают прозрачную или светло-желтую вязкую жидкость. Кистозный компонент клинически определяется как эластичные безболезненные образования в молочных железах.

Наряду с фиброзом, при ФКМ развиваются явления склероза – отложения грубых коллагеновых волокон с потерей эластичности и постепенным замещением паренхимы железы соединительной тканью. При выраженном склерозе наблюдается облитерация протоков, полная замена секреторных структур железы коллагеновыми волокнами.

Такие глубокие склеротические изменения определяются у пациенток старшего возраста, страдающих ФКМ на протяжении многих лет. Они проявляются крайней плотностью и неэластичностью тканей молочной железы, отсутствием четких контуров патологических участков, выраженным болевым синдромом.

 

Факторы риска

 

К ведущим факторам, способствующим возникновению и прогрессированию ФКМ, относятся:

Гормональные нарушения

Гормональный дисбаланс является ведущей причиной ФКМ. Избыток эстрогенов на фоне дефицита прогестерона запускает патологические пролиферативные процессы в молочных железах. К гормональным нарушениям, ассоциированным с ФКМ, относятся дисфункции яичников, гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы. Любые эндокринные заболевания могут нарушать баланс половых гормонов и создавать предпосылки для ФКМ.

Эндокринная патология

Такие эндокринные заболевания как сахарный диабет, ожирение, синдром поликистозных яичников тесно взаимосвязаны с нарушением выработки и метаболизма половых гормонов. Вследствие этого они повышают риск возникновения ФКМ. Кроме того, при этих заболеваниях часто отмечается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые также могут стимулировать рост клеток молочной железы.

Заболевания репродуктивной системы

Миома матки, эндометриоз, хронические аднекситы и сальпингоофориты тесно ассоциированы с ФКМ, поскольку сопровождаются системными нарушениями выработки эстрогенов и прогестерона. Эти гинекологические заболевания формируют гормональный фон, способствующий развитию пролиферативных процессов в молочных железах.

Хронические стрессы

Стрессовые ситуации приводят к нарушению работы центральных механизмов нейро-гуморальной регуляции, в том числе в гипоталамо-гипофизарной области. Это, в свою очередь, сказывается на выработке половых и других эндокринных желез. Таким образом, хронические стрессы опосредованно влияют на гормональный гомеостаз и могут спровоцировать развитие ФКМ.

Нерациональное питание, дефицит витаминов

Неправильное питание, бедное белками, витаминами, минеральными веществами, приводит к дисбалансу обменных процессов в организме. Особенно важна нехватка витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витаминов А и Е, которые играют ключевую роль в эндокринной регуляции. Дефицит этих нутриентов может лежать в основе гормональных нарушений, обусловливающих ФКМ. Также недостаток йода и селена нарушает работу щитовидной железы, что опосредованно сказывается на функции яичников.

Малоподвижный образ жизни

Гиподинамия приводит к снижению активности синтеза белков, ферментов и гормонов, ухудшению трофики тканей. Застойные явления в молочных железах способствуют их фиброзным изменениям. Кроме того, недостаток физической активности может провоцировать ожирение и инсулинорезистентность, которые также ассоциированы с ФКМ.

Вредные привычки

Курение и злоупотребление алкоголем оказывают выраженный токсический эффект на эндокринную систему. В частности, этанол способен усиливать метаболизм и выведение эстрогенов, а никотин повышает уровень пролактина. Таким образом, вредные привычки провоцируют дисбаланс половых гормонов, который играет ключевую роль в патогенезе ФКМ.

Наследственная предрасположенность

У женщин с отягощенной наследственностью по ФКМ и другим доброкачественным заболеваниям молочных желез риск развития этой патологии в несколько раз выше. Это объясняется генетически детерминированными особенностями гормонального и обменного статуса, предрасполагающими к пролиферативным нарушениям в тканях. Таким образом, наследственный фактор имеет важное значение в этиопатогенезе ФКМ.

 

Клинические проявления

 

Ведущие симптомы ФКМ:

Болезненность молочных желез

Для ФКМ характерна выраженная болезненность молочных желез, которая носит циклический характер, усиливаясь во второй фазе менструального цикла. Боли могут быть разлитыми по всей груди или локальными в проекции патологических очагов. Они описываются как тянущие, ноющие, режущие, связаны с отеком и венозным застоем в предменструальный период. Иногда боли иррадиируют в область подмышечных впадин, шеи, плеч. Выраженная циклическая масталгия значительно ухудшает качество жизни, провоцирует развитие депрессии.

Пальпируемые уплотнения и образования

При пальпации молочных желез определяются различные по плотности, подвижности, размерам узловые или диффузные фиброзные образования. Уплотнения чаще множественные, без четких контуров, плотные или эластичные на ощупь. Реже встречаются единичные подвижные эластичные узлы диаметром 1-3 см.

Увеличение груди в предменструальном периоде

Характерным проявлением ФКМ является выраженное нагрубание и увеличение молочных желез перед менструацией. Это связано с отеком тканей на фоне гормональной перестройки. Грудь может увеличиваться в размерах на несколько сантиметров, становится тяжелой и болезненной. После начала менструации явления отека и болезненности постепенно уменьшаются.

Выделения из сосков

У 1/3 пациенток с ФКМ отмечаются выделения из сосков желтоватого, зеленоватого, коричневатого цвета различной консистенции. Они связаны с вовлечением в патологический процесс млечных протоков и их частичной обструкцией. Выделения усиливаются при надавливании на ареолу и чаще всего двусторонние.

Изменения кожи молочных желез

В зонах выраженных фиброзных изменений кожа груди часто втянута, имеет бугристости, мелкие ямки. Отмечается усиление пигментации, расширение подкожных вен (синюшность). При обострениях в предменструальный период кожа гиперемирована, отечна, лоснится из-за перерастяжения.

Проявления ПМС

ФКМ нередко сопровождается выраженным предменструальным синдромом с психоэмоциональными и нейровегетативными нарушениями. Характерны раздражительность, эмоциональная нестабильность, тревожность, депрессивные симптомы, быстрая утомляемость. Эти проявления обусловлены гормональным дисбалансом, лежащим в основе ФКМ.

 

Диагностика ФКМ

 

Алгоритм обследования при подозрении на ФКМ:

Сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез

На первичном приеме маммолог тщательно собирает анамнез заболевания и жизни пациентки, выявляет возможные факторы риска ФКМ. Обращается внимание на характер менструального цикла, эндокринные и гинекологические заболевания, особенности репродуктивной функции, психоэмоциональный статус.

Проводится осмотр молочных желез с визуальной оценкой кожи, ореол, сосков. Пальпация позволяет обнаружить патологические образования, определить их подвижность, консистенцию, границы, болезненность.

Визуализирующие исследования

Включают маммографию, УЗИ молочных желез, при необходимости — МРТ. Эти методы незаменимы для уточнения характера и распространенности выявленных изменений, выявления непальпируемых очагов, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Морфологическое исследование

Проводится пункционная (тонкоигольная) биопсия из наиболее подозрительных участков. Полученный материал исследуется цитологически и гистологически. Это позволяет верифицировать диагноз ФКМ, а также исключить признаки злокачественных новообразований.

Консультации смежных врачей

Необходим осмотр гинеколога, так как ФКМ часто ассоциирована с фоновыми заболеваниями репродуктивной системы. Также показана консультация эндокринолога для диагностики и коррекции возможных гормональных нарушений.

Лабораторная диагностика

Включает исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон), а также клинический и биохимический анализы крови. Это необходимо для оценки эндокринного статуса и выявления сопутствующей патологии.

Дифференциальная диагностика

Проводится с целью исключения других доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы. Дифференцируют с фиброаденомой, внутрипротоковой папилломой, мастопатическим узлом, раком молочной железы.

Для этого используют данные анамнеза, клинической картины, результаты маммографии, УЗИ молочных желез, цитологического и гистологического исследований.

Следует иметь в виду, что ФКМ может маскировать начальные проявления рака груди, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов на основе комплексного клинико-инструментального обследования пациентов.

 

Консервативное лечение

 

Комплексная терапия ФКМ включает:

Гормонотерапия

Включает применение препаратов прогестерона (дюфастон, утрожестан), которые восполняют его дефицит, подавляют избыточную пролиферацию тканей и уменьшают выраженность предменструального нагрубания груди.

Также назначаются антиэстрогены (тамоксифен), блокирующие действие эстрогенов на уровне рецепторов клеток молочной железы. Агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин) подавляют биосинтез эстрадиола в яичниках. Оральные контрацептивы корригируют менструальный цикл и предотвращают ановуляцию.

Обезболивающая терапия

Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), которые эффективно купируют болевой синдром в молочных железах. Также могут назначаться различные анальгетики.

Витаминотерапия

Включает витамины-антиоксиданты А, Е, D, улучшающие обменные процессы и трофику тканей. Витамины группы В необходимы для нормального функционирования нервной системы, повышения устойчивости к стрессам. Препараты йода и микроэлементов компенсируют возможные дефициты, влияющие на работу эндокринной системы.

 

Физиотерапевтическое лечение

Электрофорез с йодидом калия, новокаином или другими препаратами позволяет доставить действующие вещества непосредственно в ткани молочных желез, улучшая их трофику.

 

УВЧ- и СВЧ-терапия оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее действие за счет теплового эффекта. Магнитотерапия усиливает микроциркуляцию, улучшает лимфо- и кровоток в молочных железах.

Фитотерапия

Ряд лекарственных растений оказывает выраженное противовоспалительное, регенерирующее, гормономодулирующее действие и может применяться для лечения ФКМ. Это плоды прутняка, корень солодки, листья крапивы, цветки ноготков, пустырник и др.

Гомеопатическая терапия

Благодаря высокой переносимости, у пациенток с легким и среднетяжелым течением ФКМ можно использовать комплексные гомеопатические препараты типа мастодинона, оказывающие мягкое иммуномодулирующее и гормонокорригирующее действие.

Локальная терапия кожи

Применение лифтинг-кремов с гиалуроновой кислотой, коллагеном и эластином, а также различных масок с растительными маслами позволяет улучшить состояние кожи молочных желез при ФКМ. Эффективен также ручной лимфодренажный массаж груди и воротниковой зоны.

 

Хирургические методы лечения

 

Операция показана при быстром увеличении размеров узловых образований (более чем на 20% за 3 месяца), поскольку это может свидетельствовать о злокачественном процессе. Также абсолютным показанием является выявление признаков онкологических изменений при морфологическом исследовании (атипии, пролиферативная активность).

 

Хирургическое лечение необходимо при выраженном рецидивирующем болевом синдроме, который крайне снижает качество жизни и не поддается терапии другими методами. Еще одним показанием для операции является нагноение кисты с формированием абсцесса или кровотечения из сосков, требующие экстренного хирургического вмешательства.

 

Основные оперативные пособия

 

Наиболее полным и радикальным является метод секторальной резекции – иссечение участка молочной железы с патологическим образованием. Полученный материал позволяет уточнить морфологическую картину изменений.

 

Другой метод — энуклеация (вылущивание кисты из окружающих тканей). Обладает хорошим косметическим эффектом, но не дает материала для гистологии.

 

Малоинвазивным методом является пункция кисты со склеротерапией – введением склерозирующих агентов в полость кисты для ее облитерации.

 

Гистологическое исследование удаленных тканей обязательно для верификации характера изменений и исключения онкологического процесса.

 

Динамическое наблюдение

 

После проведенного лечения необходимы:

  • Регулярные осмотры маммолога

Пациенткам рекомендуется наблюдаться у маммолога 1 раз в 3-6 месяцев в течение первых 2 лет после завершения терапии. Затем, при отсутствии подозрительной динамики, частоту посещений можно снизить до 1-2 раз в год.При каждом визите проводится подробный опрос с целью мониторинга самочувствия, выявления возможных остаточных или рецидивирующих симптомов. Обязательны визуальный осмотр молочных желез, пальпация для своевременного обнаружения появления новых или увеличения имеющихся патологических очагов.

  • Контрольное ультразвуковое исследование

УЗИ молочных желез следует выполнять два раза в год. Это позволяет объективно оценить состояние тканей, выявить структурные изменения, не определяемые пальпаторно. При стабильных результатах в течение 2-3 лет частоту УЗИ можно снизить до одного раза в два года.

  • Маммографический контроль

Рекомендуется выполнение маммографии 1 раз в год или 1 раз в 2 года для исключения развития рака молочной железы, который при ФКМ может длительное время протекать бессимптомно. Маммография также позволяет контролировать состояние тканей, оценивать эффект от проводимого лечения в динамике.

 

Регулярное диспансерное наблюдение крайне важно для своевременного выявления возможного прогрессирования ФКМ и предотвращения развития серьезных осложнений. При подозрении на прогрессирование заболевания показана консультация онкомаммолога.

 

Реабилитация и профилактика рецидивов ФКМ

Комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий включает:

  • Здоровый образ жизни. Рациональное питание предполагает ограничение животных жиров и простых углеводов, потребление достаточного количества белка, витаминов, минеральных веществ. Это способствует нормализации обменных процессов и гормонального фона.
  • Регулярные физические упражнения (ходьба, ЛФК, плавание и др.) усиливают кровоток и лимфодренаж в тканях молочных желез, снижают отечность, уменьшают риск обострений ФКМ.
  • Отказ от курения нормализует баланс половых гормонов, снижает системное воспаление и риск прогрессирования фиброзных изменений.
  • Соблюдение режима труда, отдыха, сна восстанавливает нейроэндокринную регуляцию, способствует психоэмоциональной стабилизации.
  • Психоэмоциональная реабилитация Включает исключение хронических стрессов, курсы медитаций и релаксации, при необходимости – индивидуальную психотерапию. Это позволяет добиться устойчивой ремиссии ФКМ за счет нормализации нейрогормональных взаимодействий в организме.
  • Профилактический приём витаминно-минеральных комплексов.Поливитамины с включением антиоксидантов, препаратов йода, селена, магния, кальция необходимы для поддержания оптимального баланса всех эссенциальных нутриентов, что важно для профилактики рецидивов ФКМ.
  • Регулярное самообследование молочных желез.Позволяет своевременно выявить появление очаговых изменений на ранней стадии и незамедлительно обратиться к врачу для уточнения диагноза и коррекции терапии. Это единственно верный путь вторичной профилактики обострений и прогрессирования ФКМ.

 

Таким образом, фиброзно-кистозная мастопатия представляет собой серьезную медико-социальную проблему ввиду широкой распространенности среди женщин репродуктивного возраста и риска осложнений. Современная диагностика ФКМ включает тщательный сбор анамнеза, клиническое и инструментальное обследование с использованием комплекса визуализирующих и морфологических методов исследования.

 

Основные принципы лечения ФКМ – гормональная терапия, витаминотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические методы. При неэффективности консервативных мероприятий или выявлении осложнений применяются различные виды хирургических вмешательств.

 

Ведущая роль в профилактике ФКМ и рецидивов заболевания принадлежит здоровому образу жизни, оптимизации психоэмоционального статуса, регулярному приёму витаминов, динамическому наблюдению после курса терапии. Комплексный подход позволяет добиться стойкой ремиссии у 80-90% пациенток и значительно улучшить их качество жизни.

Источники:

1. Акушерство и гинекология. В 2 томах. Том 2. Гинекология | Натан Лорен, ДеЧерни Алан Х.

2. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов

3. УЗИ в акушерстве и гинекологии. 360 иллюстраций | Рейтер Карен Л.

4. Клиническая лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии : руководство для врачей / Ф. К. Тетелютина, 2024. 96 с. | Копысова А. Д.

5.  Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Том 2. Гинекология | Мерц Эберхард

6. Савельева Г. М. , В. Г. Бреусенко «Гинекология : учебник.- 4-е изд перераб и доп

7. Каприн А. Д., Рожкова Н. И. Маммология: национальное руководство. М., 2016.

8. Эндоскопия в сестринском деле. Акушерство, гинекология, оториноларингология. Учебник + Приложение | Короткевич Алексей Григорьевич

Автор: Петрашко Татьяна Николаевна, акушер-гинеколог

 









Top